赔付过高？发展滞后？商业健康保险发展难题待解但前景广阔

美国医疗保障体制处在十字路口

新风医疗集团医疗副总裁马沛恩则从自身业务模式出发，介绍了和睦家建设“家庭医疗和全科医疗”和“预防性、慢性病的护理模式”与保险商合作的情况，并介绍了其中一个案例——“开发共享式的健康保险平台”。他介绍，通过主动管理患者健康数据，提前提供预防服务，从而为各方节省医疗成本，这一模式对出资方、服务方以及患者来说目标都是一致的。他还谈到，未来中国护理服务发展的前景，并认为随着老龄化社会到来，相关机构都应转变模式，针对老龄群体、慢性病等趋势调整商业模式，并呼吁产业各方一起合作。

她介绍，未来推动商业健康保险主要立足两个点：提供长期保障、扩大覆盖面，比如鼓励将目录外的合理医疗费用纳入商业健康保险保障范围等。

解决健康险赔付过高的问题
中国银保监会人身保险监管部一级巡视员刘宏健在发言中表示，中国商业健康保险正在经历高速发展，保费收入从2012年863亿元增长到了去年底的超过八千亿，年均复合增长率超过了30%，长期健康保险已经为参保群众积累了超过1.57万亿的风险保障准备金。
中国保险行业协会党委书记、会长邢炜也在发言中谈到中国商业健康保险目前存在的两点困境：一是随着业务的大幅增长，赔付率居高；二是行业基础薄弱，数据共享、标准评判、管理水平等方面尚待发展。
期待技术解决成本难题

中国商业保险仍待发展

随着新冠疫情的突然暴发，各国民众主动管理个人健康风险的意识越来越强，对完善的健康保障体系的刚性需求也越来越高。为建立一个可持续、可管理的国民健康保障体系，如何充分利用商业健康保险市场化机制成为热点话题之一。

建议发展“全科诊所原型”

英国医学科学院院士，英国伯明翰大学基层卫生及公共卫生教授，应用卫生研究院院长郑家强在发言中表示，2020年中国健康险业务承保总亏损超过四十亿元，由于赔付率过高，因此难以摆脱亏损的局面，这也是世界保险业共同面对的挑战，保险和医疗一起控制浪费已经成为国际的重要议题。

他分析了中国国内保险全科控费中存在的难点，并建议“破这个局最重要的是投入研发可复制的全科诊所原型，然后复制为诊所网络”。他介绍了英国的经验，并认为这是一个研发的过程，需要科学的设计、干预手段和持续的评估效果。以控制费用为例，如果进行支付改革，把按项目付费和报销改为按人头计算的年金预付机制，就可以节省大量行政成本，也能促进预防工作，再加上合理的转诊制度，很多不必要的住院和检查项目就可以省去。如果能够成功打造出这个诊所原型，医疗控费的效益是巨大的，按之前提到的国际数字大胆推算，2020年我国可以控制的医疗浪费已经超过了三千亿元，到2030年这个数字可能会接近七千亿元，只有拿出任何一年可控浪费金额的千分之一，就有机会研发出可复制的全科诊所原型，为我国控制医疗浪费提供一个有效的解决方案，也为我国全科医生的发展带来巨大的推动力。
瑞士再保险全球寿险与健康险董事总经理Jolee Crosby在发言中分享了美国在健康保险方面的经验。他介绍了美国医疗保健系统中的公共和私营的投保比例、平价医疗法案（奥巴马医疗法案）的目标、成本控制的诸多模式等情况，最后表示，美国医疗保障体系正站在非常重要的分叉口，一方面要对医疗成本进行更好的管理和控制，一方面要创新商业模式，提升管理模式，充分利用数字技术、AI技术以及远程医疗等先进技术来控制成本实现破局。

重点关注老龄化趋势和支付比例
6月3日，博鳌亚洲论坛全球健康论坛第二届大会举行“健康融入所有政策—积极发展商业健康保险，持续提升人类健康水平”分论坛，围绕政府和市场如何扮演好各自的角色平衡发力等问题，邀请来自学者专家、保险公司、监管方、医疗机构健康管理服务机构的海内外嘉宾展开了讨论。分论坛由中国保险行业协会秘书长商敬国主持。

她认为，在“十四五”推进过程中，随着人口老龄化程度的加剧，慢性疾病负担也将不断地加大。保险行业正积极开展的健康管理服务具有切实性和重要性。她肯定了保险公司把自己的角色从费用支付转变为健康管家的做法。此外，中国卫生健康支出的筹资结构需要尽快的调整，商业健康险的支付比例要尽快的增加，以减轻政府和个人负担。

中国工程院院士、传染病诊治国家重点实验室主任李兰娟在发表主旨演讲时表示，商业保险在实现健康中国战略目标中有着重要的意义。目前商业保险的发展水平距离党和国家基于的发展目标还有一定距离。